农村养老研究｜陈欣欣等：我国农村养老面临的挑战和养老服务存在的突出问题

原文载于《中国农业大学学报（社会科学版）》2021年第4期

作者：陈欣欣，北京大学中国社会科学调查中心研究员；陈燕凤，华北电力大学经济与管理学院讲师；龚金泉、孟琴琴、王格玮、王亚峰，北京大学中国社会科学调查中心助理研究员；贾媛，北京大学中国社会科学调查中心研究助理；颜力、杨鹏，北京大学国家发展研究院博士后；赵耀辉，北京大学国家发展研究院教授

【摘要】快速的人口老龄化和城市化，以及长期的城乡不平衡发展，使我国农村养老面临比城市更加严峻的挑战，亟待科学研判我国农村养老面临的挑战和农村养老服务发展中存在的突出问题。基于中国健康与养老追踪调查数据研究发现，中国农村传统的家庭养老模式未来将因人口转型面临非常严峻的挑战：和城市相比，农村老人的失能化程度更高、照料负担更重、空巢化速度更快、养老经济支持能力更弱。当前农村养老服务发展存在严重的城乡失衡、农村养老服务照料缺口更大、社会化程度低、医养结合面临诸多实践性困难。为了满足农村日益增加的多元化的养老服务需求，本文基于城乡统筹和医养结合的思路提出了相应的政策建议。

【关键词】老龄化；农村养老服务；失能；照料缺口；医养结合

党的十九届五中全会首次将积极应对人口老龄化作为国家战略提出，彰显党中央应对老龄化严峻挑战的信心和决心。习近平总书记指出，要让所有老年人都能老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。在城乡发展不平衡的背景下，如何满足规模庞大的农村老年群体的养老需求，实现广大农村老年人对日益增长的美好生活的向往，将是全面建设社会主义现代化国家道路上极为艰巨的任务。

在人口寿命普遍延长和生育率迅速下降的双重作用下，我国人口的老龄化水平不断提高。第七次人口普查数据显示，截至2020年10月，我国60岁及以上人口达到2.64亿人，占18.70%，比2010年提高了5.44个百分点。预计到2050年，60岁及以上人口数将达到4.85亿，占总人口的34.6%；快速的人口老龄化，将使我国的老龄化水平在2050年左右赶上甚至超过英国、美国等发达国家。

在农村地区，伴随着改革开放以来快速的城市化和工业化，大量农村青壮年进城务工，与城市相比，农村的人口老龄化程度更深、速度更快。据本研究团队测算，截至2018年年底，我国农村60岁及以上人口占比将高达20.5%，比城市16.1%的比例高4.4个百分点；其中农村65岁及以上人口占比为13.8%，超过城市10.6%的比例3.2个百分点。而且，从2010年以来，农村和城市60岁及以上人口比例的差距逐年拉大，从2010年相差3.3个百分点扩大到2018年的4.4个百分点（图1）。这意味着随着城市化的持续推进，我国农村面临比城市更加严峻的老龄化挑战。

众所周知，我国传统的养老模式是家庭养老，由子女承担赡养义务，并且提供照料。但是，随着农村老龄化程度的加深，老年人子女数量大幅度减少，过去多子女负担一对老人的局面变成一个小家庭可能要支持多位老人，并且子女大量外出务工，离家越来越远，家庭的养老支持能力受到越来越大的挑战；而农村社区提供的老年照料支持非常有限，农村敬老院主要以供养五保户中的老年人为主，对其他农村老人提供照料服务的能力较弱，而市场化运行的养老机构主要分布在城市，很难辐射到广大农村地区以满足农村老年人的照料需求。

快速的人口老龄化和城市化，以及长期以来城乡经济社会领域的不平衡发展，使得我国农村养老服务面临更加严峻的挑战。要满足我国农村多层次的养老需求，进一步完善相关的制度安排和政策体系，亟待科学研判我国农村养老服务现状和突出问题。下文将首先介绍本文分析中所用的主要数据来源，接着基于上述数据分析我国农村的养老现状，以及我国农村养老服务面临的突出问题和挑战，最后提出相应的政策建议。

一、数据来源

本文分析所基于的微观数据来自中国健康与养老追踪调查，这是由北京大学国家发展研究院赵耀辉教授主持的大型跨学科调查项目，于2011年开展了全国基线调查，访问了45岁及以上的受访者及其配偶，样本覆盖全国28个省（自治区、直辖市）的150个县、450个社区（村）、1万余户家庭中的约1.8万名受访者，是一套代表中国45岁及以上人口的高质量微观数据库。该项目于2013年、2015年和2018年分别对基线样本开展了追踪调查，本文将基于这四轮调查的家户问卷数据展开分析。CHARLS的问卷内容非常丰富，包括个人基本信息、家庭结构和经济支持、健康状况、医疗服务利用和医疗保险、工作、退休和养老金、收入、消费、资产等。该调查的家户问卷在开展农村养老问题研究上具备独特的优势。首先，该调查所选取的45岁及以上的人口具有很强的全国代表性，可用来全面描述中国农村的养老现状；其次，CHARLS已开展四轮，有助于系统梳理中国农村养老的变化趋势；再次，CHARLS的家户问卷详细询问了受访者每一项日常活动的自理情况，便于深入分析我国农村居民的失能状况和长期照料需求；最后，该问卷详细询问了每个受访者子女的基本情况、居住地点、与父母之间的交往及转移支付、照料父母的信息等，有助于详细分析家庭提供的养老支持。

需要指出的是，在利用CHARLS数据开展分析时，本文根据户籍划分城市和农村人口：将户籍为农业户口的人口界定为农村人口，将户籍为非农业户口的人口界定为城镇人口。之所以用户籍而非居住地划分城乡，是因为我国多数社会保障政策都是基于户口进行区分的。此外，本文中所有基于CHARLS报告的图表结果都是加权后的结果，能反映中国的总体情况。

表1报告了2018年中国60岁及以上人口的人口学特征。分年龄组来看，2018年中国60~69岁的低龄老人占60.01%，是60岁及以上人群的主体，其中农村60~69岁的人口占61.25%，该比例高于城镇同类型老人57.13%的比例。从性别上看，农村60岁及以上的女性居多，占比为52.88%，而城镇60岁及以上的男性居多，占比为51.01%。从婚姻状况看，农村60岁及以上人口有配偶的占比为77%，略低于城镇80.94%的占比。从受教育程度看，城乡之间表现出巨大差异：农村60岁及以上人口中文盲占43.26%，远高于城镇10.58%的占比；农村初中毕业及以上的占比为16.57%，远低于城镇58.03%的占比。总体而言，与城镇相比，中国农村60岁及以上人口呈现出女性居多和文盲居多的特征。政府在制定相关政策时需要考虑城乡间的上述性别差异和受教育程度差异，以便精准施策。

二、中国农村养老面临的挑战

（一）子女数量急剧减少，农村家庭养老面临更严峻挑战

长期以来，在中国农村子女是照料老人的重要主体，家庭是失能老人照料的主要服务方。但在人口转型的背景下，我国农村家庭正面临孩子数量急剧减少。本文利用CHARLS数据得到的结果表明：与2011—2015年间的前三轮调查相比，2018年我国农村50~79岁各年龄段中老年人的健在子女数量均显著下降，随着时间的推移，这一趋势将更加明显。从2018年的数据看，75岁及以上农村人口的平均子女数为4.3个，但是50~54岁农村人口平均子女数降为2.1个（图2），大约减少了一半。这意味着如果现有的养老资源配置政策不做任何调整的话，25年后中国农村75岁的老人从子女处获得的家庭养老支持（照料或者经济支持）将有可能减少一半左右。不难预见，当受到独生子女政策影响的这一代农村父母逐渐老去时，他们从子女处得到的支持还将进一步减少。在社会保障水平低、主要依靠子女经济支持养老的中国农村，孩子数量的减少将对“养儿防老”模式形成巨大的冲击。如果应对不及时的话，很有可能会有更多的农村老人陷入“无人照料”的境况。

（二）农村老人失能化程度高、照料负担重

一个区域的老年照料负担，主要取决于该区域老年失能人口的规模。因此，了解农村老人的失能状况和失能规模十分重要。CHARLS问卷详细询问了受访者每一项日常活动（ADL）和工具性日常活动（IADL）的完成情况。比如，当问及洗澡的完成情况时，会询问受访者，“是否因为健康或者记忆原因，洗澡有困难？”受访者依据其完成情况在以下四个选项中选择答案：没有困难、有困难仍可以完成、有困难需要帮助、无法完成。回答“有困难需要帮助”或“无法完成”的受访者在本研究中被定义为在该项目上失能。在下文中，受访者在ADL/IADL中存在任何一项失能，即视为失能人口。

图3报告了农村和城镇60岁及以上人口任何一项ADL/IADL失能的比例。2018年，我国农村60岁及以上人口失能率为26.5%，比城镇17.2%的失能率高出9.3个百分点。

为了进一步了解失能率随着老龄化程度加深所呈现的变化趋势，我们分析了失能率随年龄发生的变化。图4报告了2018年60岁及以上人口失能比例随着年龄的变动趋势及该趋势的城乡差异。不难发现，城乡60岁及以上人口的失能比例均随着年龄的增加而增加，且农村所有年龄组别的失能比例均高于城镇。其中，60~64岁年龄段的人口，农村和城镇的失能比例分别为16%和7%，农村比城镇高9个百分点；65~69岁人口失能比例的城乡差异进一步扩大至11个百分点；除了70~74岁年龄段的城乡差异略低一些（相差8个百分点）以外，75~79岁和80岁及以上人口失能比例的城乡差异分别高达12和14个百分点。在老龄化程度日益加深的背景下，亟待采取适老化改造等举措降低失能率，尤其是农村的失能率，否则农村家庭和全社会都将面临巨大的老年照料负担。

与城镇相比，农村老龄化程度更深、老年人口规模更大，在此基础上叠加更高的失能率，使得农村老人的失能规模远超城镇。为了计算我国农村60岁及以上人口的失能规模，本研究使用2018年CHARLS加权后的60岁及以上老人的失能率乘以全国该年龄段的人口数，估算出该调查年份该年龄段的全国失能老年人口数。由于国家统计局只公布了2018年全国人口数、0~14岁、15~64岁和65岁及以上的人口数，没有公布5岁年龄组的全国人口数，而《中国人口和就业统计年鉴2019》公布了依据抽样调查得到的分5岁年龄组的样本绝对数及占比，因此本文同时利用这两本年鉴提供的信息，估算出相应调查年份全国分年龄段的人口数。具体步骤如下：先根据《中国人口和就业统计年鉴2019》计算得到2018年60~64岁人口在15~64岁抽样总数中的人口占比为8.34%，再用国家统计局公布的15~64岁全国人口数（100065万人）乘以该年龄段占比8.34%，得到2018年60~64岁的全国人口数为8345（=100065x8.34%）万人，在此基础上加上国家统计局公布的65岁及以上的全国人口数16724万人，得到2018年60岁及以上的全国人口规模约为25069（=8345+16724）万人。

参照2018年CHARLS中60岁及以上人口中69.83%的农业户口占比，计算得到2018年我国60岁及以上农村老人人口规模约为17506（=25069x69.83%）万人，当失能率为26.5%时，意味着农村60岁及以上失能人口规模为4639（=17506x26.5%）万人；相应地，当年城镇估算得到的60岁及以上人口规模约为7563（=25069x30.17%）万人，当失能率为17.2%时，意味着城镇60岁及以上失能人口规模为1301（=7563x17.2%）万人。总体而言，农村60岁及以上失能人口规模比城镇约多3338万人，农村失能人口约占该年龄段全国失能人口总数的78%，即在全国60岁及以上的失能人口中大约有4/5来自农村。

随着老龄化的进一步加深，如果不能有效减缓失能比例，农村失能老人的数量还将进一步增加，从而产生巨大的照料负担。这要求政府相关部门不仅仅着眼于短期实施适老化改造等举措以降低失能老人比例，更要着眼于改善农村老人的总体健康状况，降低未来农村老人的照料负担。

（三）农村老人空巢化严重，传统的家庭照料能力日益弱化

子女和父母共同居住是传统的农村老年人照料的一种重要方式，但是伴随着改革开放以来大规模的人口流动，农村老人空巢化现象日益严重。从图5A和图5B可知，尽管2018年农村老人的空巢（独居或只与配偶居住）比例（51%）低于城镇老人（58.2%），但2011—2018年增速很快，2018年农村老人的空巢比例比2011年增加了11.6个百分点，远高于同期城镇7.9个百分点的增幅。农村空巢率的迅速增加将使得长期以来以共同居住提供家庭养老的模式无法持续。

农村父母与子女尽管不住在一起，但通常由于居住在同一个村而得到子女的照料。为了考察子女和父母居住距离的变化，我们进一步采用CHARLS数据采集的受访者每个子女的居住地信息，在子女层面构建子女和父母居住距离的变量，反映子女是否与父母同住、是否与父母居住在同一个村、是否与父母住在同县/市的不同村以及是否与父母住在不同的县/市。图6报告了2011—2018年上述变量的变化情况，结果显示农村子女与父母同住或住在父母居住地的同村/社区的比例从2011年的52%下降到2018年的42.6%，下降了9.4个百分点。这意味着农村子女与父母的居住距离越来越远，进一步加剧了家庭照料模式的不可持续性。

不难发现，随着时间的推移，越来越多的农村老人成为空巢老人，且农村老人空巢率的增长速度远远快于城镇。与此同时，子女居住地离父母越来越远，2018年农村将近60%的子女未与父母居住在同一个村内，而且该比例近年来呈现出日益增加的趋势，意味着传统的依靠家庭提供照料的模式正日趋弱化。

（四）农村老人社会保障水平低、经济供养能力弱

家庭照料功能的弱化亟须社会化养老服务的发展来满足日益增长的照料需求。但农村老年人口的经济供养能力低，制约了其对社会化照料服务的支付能力。首先，农村老人的社会保障总体处于很低的水平。近年来，随着新型农村居民养老保险（简称为“新农保”）在全国范围内的实施，农村养老保险的覆盖率大幅增长。CHARLS数据显示，中国农村60岁及以上人口社会保险的覆盖率从2011年的37.1%提高到2018年的96.7%（图7），这主要得益于“新农保”的大力推行，其覆盖率从2011年的35.3%提升到2018年的91%。

尽管农村养老保险的覆盖率已大幅提升，但是其保障水平非常低，远低于企业职工养老金和政府机关事业单位养老金水平，而且其与这两种养老金水平的差距呈现出逐年加大的趋势。2011年政府机关事业单位养老金领取金额的中位数为20994元/年，企业职工养老金领取金额的中位数为18000元/年，但新农保领取金额的中位数仅为720元/年，分别是政府机关事业单位养老金的3.4%和企业职工养老金的4%。2018年，政府机关事业单位养老金领取金额的中位数增加到48000元/年，2011—2018年的年均增速约为12.5%，企业职工养老金领取金额的中位数增加到32400元/年，年均增速约为8.8%，但新农保领取金额的中位数仅增加到1080元/年，分别是政府机关事业单位养老金的2.3%和企业职工养老金的3.3%，年均增速不到6.0%（图8）。可见，农村居民的社会保障水平不仅低，而且随着时间的推移，社会保障水平的城乡差异还在进一步拉大。

其次，子女的经济支持仍然是农村老人的重要经济来源，但支持水平有限。为了了解子女给父母的转移支付发生情况和金额，我们进一步利用CHARLS采集的受访者与每个非同住子女的转移支付信息。该调查详细询问了父母给每个不同住的成年子女（含孙子女）的转移支付以及每个非同住成年子女给父母的转移支付情况。双方之间的转移支付主要包括以下四种类型：钱的经常往来、钱的非经常往来、物的经常往来和物的非经常往来。对于后两种情形，还分别追问了物品的价格。我们将上述四种类型的转移支付金额进行加总，得到父母给子女的转移支付金额和子女给父母的转移支付金额。

从转移支付的发生率来看，CHARLS数据显示农村父母中约有90%得到过子女给的钱或物，约有33%的农村父母给过子女转移支付。从转移支付的金额来看，农村每对父母从非同住子女那里得到的转移支付的中位数为2700元，给这些子女的转移支付的中位数为700元（图9A），每对父母从子女那里得到的净转移支付的中位数为1800元/年（图9B）。可见，与平均1080元的农村养老金相比，子女给的2700元的转移支付是农村老年父母很重要的经济来源。

再次，从老人的总体经济状况看，农村老人更易陷入贫困。与其他贫困群体相比，老年人口由于自身生理机能的退化，无论是从健康状况、精神生活状况还是获取收入的能力来看，都更容易陷入贫困，其贫困发生率远高于其他社会群体。贫困通常被视为最低生活需要未得到满足。本研究通过考察真实消费是否小于最低需要的直接测量法（以消费为代表）来识别贫困人群。

按照国家统计局的分类标准，消费支出主要包括食品烟酒、衣着、家庭设备用品及服务、医疗保健、交通通信、教育文化娱乐及服务、居住、杂项商品和服务，CHARLS分别以周、月和年为周期收集了上述各类支出数据，以上各项消费存在数据缺失的问题，我们对缺失的数值进行了插补，进而加总各项消费，除以家户的人数，得到家户的人均年消费金额。此外，我们选用的2011—2018年的贫困线来自国家统计局《中国农村贫困监测报告2018》和《中国农村贫困监测报告2019》。根据2010年不变价（人均收入2300元/年）调整后，2011、2013、2015和2018年当年的农村扶贫标准线分别为2536元、2736元、2855元和2995元。城市贫困线，参照Ravallion和Chen的方法，设定为农村贫困线的1.412倍。我们计算了各年人均消费总额低于上述标准的家户比例，得到基于消费的贫困发生率。

图10的结果显示：得益于脱贫攻坚计划，农村60岁及以上人口的贫困发生率逐年下降，从2011年的31.7%下降到2018年的13.7%，短短7年间下降了18个百分点，而同期城镇地区老年贫困的发生率仅下降了6.7个百分点。尽管脱贫攻坚计划成效卓著，但不难发现，2018年农村仍有13.7%的家户年人均消费水平低于扶贫标准线，远远高于城镇3.2%的比例。这部分人群尽管在后续的脱贫计划中可能已实现脱贫，但经济仍然比较脆弱，极易返贫，应成为社会保障兜底政策重点关注的人群。

三、中国农村养老服务面临的突出问题

（一）城乡养老服务发展严重失衡

长期以来，我国养老服务体系建设走的是一条“重城市、轻农村”的路子。这与中国老龄化发展呈现出的城乡倒置现象（即经济发展水平较低的农村地区的老龄化程度高于城市）大相径庭。如前文所述，农村老龄化进程更快、失能化程度更高、照料压力更大，但是大多数养老资源都投放于城市，使得城乡养老服务发展严重失衡。为了分析机构养老服务最近10年来在城乡的发展情况，我们基于《中国民政统计年鉴2020》中的数据进行了估算。图12展示了2010—2019年我国城乡养老机构数及其床位数的变动趋势。该结果表明：2010年以来的较长时间内尽管农村养老机构总量比城市多，但从2013年以后，农村养老机构和床位数大幅减少，其中养老机构数从2012年的32787家减少到2019年的15932家，减少了51%，养老床位数则从高峰期2013年的272.8万张减少到2019年的164.5万张，减少了39.7%。与之相反的是，城市的养老机构自2010年以来一直处于快速扩张阶段，养老机构数从2010年的8432家增加到2019年的18437家，增长了119%，床位数从2010年的91.2万张增加到2019年的274.3万张，增长了201%。养老投资在城市的倾斜，使得城市的床位数在2015年首次超过农村的养老床位数，养老机构数量也在2018年超过农村。从以上数据也不难发现，城乡养老院的规模越来越大，其中城市养老机构的规模从2010年的108张床/机构增加到2019年的149张床/机构，农村养老机构的规模则从2010年的71张床/机构增加到2019年的103张床/机构。

总体而言，无论是从城乡的养老机构数看，还是从养老床位数看，机构养老资源在城乡间的分布差距正在进一步扩大。由此可见，在当前农村老龄化程度进一步加深的背景下，相比于城市而言，农村人均机构养老资源的拥有量正在进一步恶化。

城乡养老服务发展不仅在数量上表现出失衡，在养老服务基础设施和服务质量上也存在较大差异。总体而言，农村养老服务基础设施非常薄弱，农村当前提供养老服务的主体主要是公办的乡镇敬老院，多数敬老院原来都是在乡镇一级统筹，后来上升到县财政统筹淤，而多数县财政条件一般，因此其对敬老院的投入非常有限。很多敬老院建于20世纪八九十年代，由于当年的建设标准相对较低，维修投入又相对有限，导致其设施陈旧。加上这些养老机构往往缺乏专业的护理人员，仅能满足入住人员吃、穿、住等最基本的生活所需，难以像最近十多年来兴建的城市养老机构一样，提供丰富的文体娱乐设施、专业的康复护理和精神慰藉等服务，无法满足日趋多元的失能老人的照料需求。

（二）农村养老服务供需矛盾突出

当前我国养老资源总体供应不足，存在巨大的照料缺口，农村的照料缺口更大。为了估算我国失能老人的照料缺口，本研究利用CHARLS数据中关于失能老人照料的信息开展分析。对于每一个需要他人帮助才能完成ADL/IADL的失能受访者，CHARLS问卷详细询问了提供照料的主体及其照料时间。鉴于存在多人照料的情形，本文将照料时间最长者视为主要照料者，并分析主要照料者在配偶、子女家庭、有酬照料和其他人中的分布情况。其中，子女家庭照料包括子女本人、子女配偶或孙子女提供的照料；有酬照料包括保姆、社区和养老机构提供的照料；其他人照料包括由父母、兄弟姐妹和其他人提供的照料。图13的结果显示，不论在城镇还是农村，当前为失能老人提供照料的主体仍然是配偶和子女家庭，在农村和城市分别占75.2%和81%，主要照料主体来自机构和保姆的有偿照料比例相对较低，农村占1.3%，城镇占3.2%。需要指出的是，图13的结果也显示：仍然有18.8%的急需照料的农村老人得不到任何照料；即使是经济状况相对较好的城镇老人，仍然有11%需要照料但得不到任何照料。由此可见，农村存在将近19%的照料缺口，比城镇11%的照料缺口高近8个百分点。

在养老资源总体不足的背景下，“一床难求”和“床位空置”并存，反映出养老资源配置的结构失衡问题。在我国农村地区，乡镇敬老院是机构养老的主体，多数敬老院仅面向“三无”和“五保”人员提供照料服务，而随着社会经济的发展，五保人数大幅减少，尤其是最近5年来集中供养的五保人数急剧减少，大大降低了五保人员的床位需求。图14的结果显示：我国农村五保人数从2010年的556.3万人减少到2019年的439.1万人，减少了21%，其中集中供养的五保人数从2010年的177.4万人减少到2019年的75万人，减少了58%，而分散供养的五保人数在这期间基本稳定在360万人左右。集中供养五保人数减少的同时，如果这些床位不对其他农村老人开放的话，必将带来床位的空置。

为了测算农村养老机构的床位空置率，我们利用《中国民政统计年鉴2015》和《中国民政统计年鉴2020》中当年收养人员数量和农村提供住宿的民政服务机构床位数，做出粗略的估算。图14显示2010—2019年我国农村养老机构床位空置率持续快速攀升，从2010年的18.9%攀升至2019年的46.7%，10年间上升了约28个百分点。在农村养老机构床位空置率高企的同时，如前所述，农村还有19%的失能老人需要照料但得不到任何照料，有的想入住养老机构却因各种原因无法入住，从而导致“床位空置”和“一床难求”共存，造成养老资源的极大浪费。

（三）农村机构养老服务社会化程度不高

农村养老服务供需矛盾背后凸显的问题是农村养老服务领域社会化程度不高，社会资本和社会力量缺少足够的激励进入农村养老服务领域。在当前农村养老服务实践中，服务提供主体结构单一、社会化程度低，影响了农村老人多元化照料需求的满足。

从农村机构养老服务的供给主体看，目前公办养老机构占比重大。自20世纪50年代起，我国政府出资兴办了一批敬老院，用来集中供养农村五保老年人，在托底保障农村贫困群众的基本生活上发挥了积极作用，但由于统筹层次低、投入少，多数只能为社会保障兜底人员提供最基本的生活照料服务。自2013年《关于加快发展养老服务业的若干意见》实施以来，敬老院从传统的单纯为五保老年人等特定对象服务转型为为所有有需求的老年人服务。长期以来，在不少农村地区，敬老院是唯一的机构养老服务提供主体，但由于敬老院的设施普遍较差，以及一些制度性约束（有的敬老院不能接收社会老人），无法满足农村失能老人日益增长的照料需求，出现了越来越多的民办养老机构。

在农村养老服务领域，民办养老机构往往面临更大的经营风险。养老服务行业总体呈现出投资大、利润低、回收期长的特点，经营风险相对较高，而农村地区居民的收入水平低、支付能力弱，因此社会资本往往更加青睐于城市中能满足高端养老需求的养老机构。与此同时，在农村，即使是五保人员，多数也不愿意入住敬老院，真正愿意入住养老机构的往往是生活不能自理的农村失能老人，他们对护理和康养的要求高，这就要求养老机构具备相应的专业人员，能提供专业照护服务，这进一步增加了其运营成本。在支付能力较低的农村经营养老机构，面临更大的经营风险。

此外，民办养老机构进入农村养老服务领域的壁垒高，不易取得运营备案。自2013年以来，民政部门相继出台了一系列监管措施来规范民办养老机构的运营，从养老机构设立许可到登记备案，虽说简化了流程，但是在监管上并没有放松，其中消防达标是强制性要求。民办养老机构如果想取得资质，至少需要提供建筑、消防、食品安全、医疗卫生等相关文件材料共10余项。新建养老机构完全可以参照这些标准来规范建设，但许多利用农村已有建筑开办的养老机构，仅仅就消防设计图纸或者消防竣工图纸这一项已是非常难以获得。

（四）医养结合面临实践性困难

随着老龄化的加深，建设医养相结合的养老服务体系已日益成为各级政府的共识，各地都在探索如何实现两者有效结合的模式。2019年，国家卫生健康委员会联合其他11个部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的合作。但是在具体的实践过程中，医养结合面临很多困难。

从结合模式来看，养老机构内设医疗机构是较常见的形式。但是现有的农村养老机构仅仅能获取微利或者保持收支平衡，且必须达到卫生部门规定的一系列标准才能内设医疗机构，无力负担内设医疗机构的资金和人员压力。因此，实践中，更多的表现形式是：农村敬老院和乡镇卫生院合作，敬老院内设服务站或医疗室，由卫生院定期派医生去敬老院进行诊疗，但无法从根本上解决养老机构内老人看病、吃药和报销问题。

理论上，医疗机构内设养老机构也是可行的模式，但目前有条件开设养老机构的医疗机构往往本身就存在医疗资源紧张的问题，额外开设养老机构对其来说只会增加额外的负担，也无法解决现有的医疗机构内部的“看病难”问题。因此，目前大型公办医疗机构在内部开设养老机构的积极性不高。

另外一种医养结合的模式是医疗机构与养老机构签约，为入住养老机构的老人提供服务。在目前医疗机构任务量饱满的情况下，他们很难有积极性与养老机构开展这种合作，通常是剃头挑子一头热，养老机构热心，但是医疗机构不积极。除了入住养老院的老人以外，居家养老的老人也在获得医疗服务方面存在很大困难，主要体现在他们就医通常需要子女陪伴，子女为了陪父母看病可能需要请假。另外去医院看病通常需要等待很长时间，老年人身体比较虚弱，去医院看病对他们来说是很大的负担。这些因素都导致老年人不愿意去医院看病，对上门医疗有比较大的需求。2020年12月17日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室发出《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》，要求医疗机构增加老年人居家医疗服务供给，为老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务，并且列出了具体服务内容。可惜的是，国家尚未对服务的定价给出意见，因此该政策的落地还需要更多时间。

总之，医养结合的困境主要来自医疗服务的供给受限。对于医院来说，老年人比之于青壮年，虽然在患者人数上占优势，但是通常较少使用收费高的手术、检查等项目，服务内容多是慢性病的控制，因此不是优质的病人资源，医院不会把服务老年人放在优先位置。

四、政策建议

（一）以城乡统筹的思路完善农村养老服务的顶层制度设计

积极应对中国农村老龄化加深的严峻挑战，解决规模庞大且日益增长的农村老年人照料需求，不能仅仅立足于农村、局限于农村的资源，而是要基于城乡统筹的视角来解决农村老年照料问题。

首先，亟须破除制度壁垒，为鼓励老人到子女居住地养老创造便利条件，充分发挥家庭在老年人照料中的基础作用。虽然农村家庭养老面临很多挑战，但是在今后相当长的时间内，家庭仍将在老年照料上发挥基础性作用。因此需要对家庭养老给予政策上的支持，减少农村劳动力在流入地城市工作和生活的制度性障碍，进一步推进养老保险和医疗保险在更大范围内的跨地区转移，以方便农村老人和其外出子女在流入地城市共同居住。

其次，为吸引城市的社会资本流入农村兴办养老机构创造便利条件。要改善农村养老机构的基础设施，提升其服务水平和服务质量，满足支付能力较低的居民多元化的养老需求，既需要专业的运营管理降低成本，也需要专业的护理人员，更需要城市资金的进入，否则农村养老只能在低水平上循环。因而首先要消除社会资本的进入壁垒，根据农村实际制定合适的消防安全实施细则，破解养老机构备案难问题；同时，结合各地实际，探索创新民办养老机构的运营模式，通过公办民营、公建民营和民办公助等多种形式，吸引城市资本进入。此外，要拉动城市社会资本进入农村养老服务领域，还需改革当前的投融资体制，改变当前政府无偿拨款、效率低下的格局，尝试将政府投资转变为间接投资，通过合适的方式撬动民间资本。

（二）优化养老服务的补贴方式，提高财政资金的利用效率

长期以来，各级政府对养老服务采用“补供方”的补贴方式，具体表现在按床位数补贴建设费和运营费，结果使得大型养老院纷纷上马，有的机构盲目追求扩大规模，而忽视需方的具体需求，“床位空置”和“一床难求”共存，造成养老资源浪费。由于大量养老机构建在城镇，“补供方”的方式加剧了城乡养老资源的不平等。如果补贴给到需要养老服务的个人，即采取“补需方”的方式，个人就可以自由选择把钱用在哪里。这可能有两方面的好处：一方面，个人拿脚投票，可以促进养老市场竞争，提高机构的经营效率；另一方面，如果农村老年人可以拿养老券到城镇消费，甚至到子女居住地消费，就可以解决家庭照料的难题，而这需要破除各地居家养老政策对于户口的要求，形成全国统一的照料给付政策。

（三）进一步放宽医疗服务的准入门槛，实现医养结合

为了保证老年人的医疗服务，需要在医疗服务的准入方面放宽监管，鼓励民营医院、诊所进入医疗服务领域，以缓解医疗服务短缺问题。目前，限制民办医疗机构进入的主要原因是他们难以被纳入医保报销范围，而医疗保险之所以不轻易发放医保报销资质，很大程度上是由于担心骗保。因此，应将解决骗保问题提到重要的议事日程上来。在这些方面，我们可以借鉴发达国家的经验，尤其是在病历电子化的时代，使用技术手段甄别骗保应该不是特别困难的事情。

（四）放宽养老机构准入限制，提升多样化的农村养老服务供给

目前，农村养老院在消防达标方面遇到很大困难，这些消防标准成为强制性政策的门槛，直接将很多社会资本开办的养老机构变为非法经营，把更多愿意投资养老的机构挡在了门外。因此，亟须各地政府提升服务意识、结合本地实际，为改建达到消防安全要求的农村养老机构制定更具体的实施细则。

另外，有一些地方尝试实行了农户之间的互助养老。政府把失能老人的照料津贴分给那些在照顾自家老人外有余力照顾更多老人的居民，由他们提供有偿照料。这既实现了社区居家养老，又给农村留守人员提供了就业机会，是一种值得提倡和推广的模式。

参考文献和注释略

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